. Introdução
. Na última década, o Programa de Saúde da Família (PSF) e o movimento da Reforma psiquiátrica Brasileira têm trazido contribuições importantes para a reformulação da atenção em saúde no país. Ambos defendem os princípios básicos do Sistema Único de Saúde (SUS) e propõem uma mudança radical no modelo de assistência à saúde, privilegiando a descentralização e a abordagem comunitária/familiar, em detrimento do modelo tradicional, centralizador e voltado para o hospital. Essas políticas assistenciais vêm trazendo grandes avanços no processo de municipalização da saúde e têm contribuído para a transformação do modelo assistencial vigente em
nosso país.
. O acúmulo de experiências tem nos feito acreditar que a articulação de uma rede diversificada de serviços de saúde mental com a incorporação de ações de saúde
mental na atenção primária poderá contribuir para acelerar o processo da Reforma psiquiátrica brasileira. A principal razão dessa aceleração é uma melhor cobertura
assistencial aos agravos mentais, os quais, historicamente, sempre tiveram grande dificuldade para entrar no circuito de atenção à saúde no âmbito do SUS (Organização Mundial de Saúde, 2001).
. É bom lembrar que no Brasil, embora tenham sido criados, até maio de 2006, mais de oitocentos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), o número de serviços e de profissionais de saúde mental capacitados para atender à população brasileira ainda
é insuficiente. Além disso, a alta prevalência dos episódios de adoecimento psíquico no âmbito da atenção primária sugere que não é apropriado que serviços especializados sejam os únicos destinados a responder por essa demanda (FORTES, 2004).
. Nesse sentido, a capacitação em saúde mental de profissionais de saúde que atuam na atenção primária e, em particular, no PSF se mostra de grande relevância. O próprio Ministério da Saúde admite que a organização de uma política de formação de recursos humanos na área de saúde mental é crucial para a consolidação da Reforma psiquiátrica brasileira. A maioria dos profissionais de formação psi se encontra nos centros urbanos maiores; os programas de capacitação formal são raros e concentrados geograficamente; não há mecanismos de supervisão continuada ou de fixação de psiquiatras no interior; não existe oferta de cuidados para situações clínicas mais graves
e, por isso, esses usuários são encaminhados para internações nos grandes centros, onde, em geral, estão concentrados os hospitais psiquiátricos (BRASIL, 2002).
. No âmbito da formação em saúde mental de profissionais da saúde, especialmente médicos e enfermeiros, as universidades têm mostrado pouca ênfase nessa temática. A carga horária curricular destinada a disciplinas de saúde mental dos cursos de graduação e pós-graduação é não raro insatisfatória, de cunho predominantemente teórico, sem a oferta de estágios práticos com supervisão adequada, sob o predomínio do modelo biomédico e centrada no atendimento hospitalar, em detrimento dos aspectos psicossociais e comunitários.
. Três pesquisas recentes voltadas para o exame das ações de saúde mental por parte de equipes do PSF no Estado do Ceará (BESSA, 2004; DOMÍCIO, 2003; COSTA, 2002) e outras duas pesquisas conduzidas no Sudeste do país (SILVEIRA, 2003; SILVEIRA, 2001) deixaram clara a necessidade de capacitação em saúde mental por parte desses profissionais de saúde. Embora o chamado apoio matricial(2) tenha sido definido pelo Ministério da Saúde como forma privilegiada de interação entre os serviços especializados de saúde mental e as equipes de atenção primária, não houve, até agora, a preocupação de estabelecer diretrizes claras para a organização do processo de formação em saúde mental de médicos e enfermeiros que atuam no PSF. O presente artigo pretende contribuir com o tema a partir dos seguintes objetivos centrais: a) apresentar uma revisão da literatura nacional e internacional sobre a formação em saúde mental dirigida para médicos e enfermeiros que atuam na atenção primária; b) identificar um referencial pedagógico e de organização do processo de formação em saúde mental para essas duas categorias profissionais que sejam compatíveis ao PSF; e c) propor diretrizes práticas de interlocução entre as equipes do PSF e profissionais de saúde mental com enfoque docente-assistencial.
Estratégias educativas dirigidas para os profissionais médicos
. Embora muitos países do mundo já tenham adotado a atenção primária como estratégia-chave na organização de seu sistema de saúde, alguns vêm se destacando, mais recentemente, na condução de estudos que articulam estratégias assistenciais e educacionais com enfoque na saúde mental. Nessa esfera do conhecimento, países como Canadá (BERTSON e outros, 2005; ROCKAM e outros, 2004; CRAVEN e outros, 1997), Austrália (MURRIHY & BYRNE, 2005; HODGINS e outros, 2005; JUDD e outros, 2004; WILSON & HOWELL, 2004) e Chile (MUÑOZ e outros, 1998; LONG, 1997; MARCONI, 1997) têm contribuído de forma valiosa.
. A Inglaterra, por sua vez, há mais de vinteanos tem se consolidado como o local de maior tradição de pesquisa em estratégias educacionais em saúde mental dirigidas para a atenção primária. O primeiro estudo mais aprofundado sobre o tema foi publicado
na década de 1980 pelos professores Goldberg e Huxley (1980), vinculados ao Instituto de Psiquiatria de Londres. Outros trabalhos identificaram que aspectos da personalidade dos clínicos gerais, bem como sua habilidade na condução da entrevista clínica eram fatores determinantes na capacidade de esses clínicos identificarem distúrbios emocionais em seus pacientes (GOLDBERG, STEELE & SMITH, 1980; GOLDBERG e outros, 1980)(3) . Pouco antes, Maguire, Roe & Goldberg (1978) já haviam demonstrado que a utilização de técnicas de áudio e vídeo feedback, quando os próprios alunos conduziam entrevistas médicas com seus pacientes e depois analisavam o material gravado em grupo, era mais eficaz que aulas expositivas no desenvolvimento de habilidades em entrevistar os pacientes. Essas técnicas, então, foram aprimoradas ao longo dos anos e passaram a ser utilizadas com sucesso no desenvolvimento de habilidades para a abordagem de problemas específicos de saúde mental na atenção primária, como síndrome da fadiga crônica, psicoses, demências, depressão e somatizações (GOLDBERG, GASK & SARTORIUS, 2001).
. Outro centro de grande importância na pesquisa educacional em saúde mental para a atenção primária é o Departamento de Psiquiatria da Universidade de Manchester. O grupo de pesquisadores desta instituição, coordenado pela professora Linda Gask, trabalha em conjunto com o Instituto de Psiquiatria de Londres e possui vasta experiência na condução, bem como na avaliação de cursos de saúde mental direcionados para profissionais da atenção primária (EVANS e outros, 2001; RATCLIFFE e outros, 1999; GASK, 1992; GASK e outros, 1988). Na oficina oferecida para médicos de família, que ocorre duas vezes por ano, com aulas semanais de um ou dois turnos, por um período de oito semanas, defende-se o emprego de múltiplas técnicas de aprendizagem: a) conferências breves com apresentação de slides sobre modelos de consulta médica; b) discussão de casos clínicos reais ou previamente preparados em grupo; c) apresentação de modelos de abordagem de situações clínicas com enfoque em determinadas habilidades a partir da apresentação de vídeo; d) exercícios de role-play por parte dos alunos para treinar uma habilidade específica a ser desenvolvida; e e) vídeo feedback em pequenos grupos, tendo como base a utilização de vídeos trazidos pelos próprios alunos com pacientes reais, produzidos durante a oficina de role-play e executado pelos alunos, ou através da participação de atores como pacientes (GASK, 1999).
. O principal objetivo desse curso é oferecer ao médico de família referências conceituais e práticas sobre sua atuação no nível primário de saúde, e não o que o especialista deveria fazer se o paciente fosse encaminhado para o nível secundário de assistência. Seu conteúdo foi organizado da seguinte forma: introdução aos problemas mentais na comunidade; problemas dos idosos; problemas em crianças e adultos jovens; detecção e manejo da depressão; apresentação física de problemas psicológicos; problemas com álcool e drogas; manejo de transtornos mentais severos; transtornos de personalidade; problemas sexuais e tratamento comportamental na atenção primária.
. Há consenso entre os pesquisadores britânicos de que os clínicos gerais desse país têm fácil acesso aos conhecimentos produzidos na área da saúde mental, mas lhes faltam habilidades clínicas para o manejo de transtornos mentais no âmbito das unidades de saúde (GOLDBERG & GASK, 2002). As habilidades clínicas necessárias raramente são ensinadas nos cursos de medicina e não são assimiláveis em conferências. Para que haja aprendizado dessas habilidades, é necessário que sejam demonstradas e, posteriormente, exercitadas pelos alunos. Para facilitar a organização do processo ensino-aprendizagem, recomenda-se dividir as habilidades em componentes mais simples, as chamadas micro-habilidades, que serão identificadas e discutidas com os alunos. A experiência tem demonstrado que o método mais poderoso na aquisição de habilidades clínicas em saúde mental tem sido fornecer feedback aos médicos, a partir de áudio ou vídeo de suas próprias entrevistas clínicas. A ênfase da atividade de ensino deve recair em uma análise das técnicas de entrevista utilizadas pelo aluno, em vez de discutir os problemas clínicos do paciente. Durante a projeção do material de vídeo, que é realizada em pequenos grupos, os alunos podem interromper para fazer perguntas ou expressar suas opiniões de como abordar determinada situação. Esses autores, todavia, salientam que assistir aos vídeos não garante uma mudança de comportamento por parte dos alunos. É necessário que eles exercitem a situação previamente trabalhada, utilizando suas próprias palavras. Um role-play é, então, conduzido com a participação de dois ou três alunos. Um deles atua como médico, o outro como paciente, e há a possibilidade de um terceiro participar como observador. Após um exercício de cerca de trinta minutos, em que cada um dos participantes atua em papel diferente, todos geram feedback para o grupo. Como a produção de vídeo pelos alunos pode ser difícil, os centros de formação em saúde mental para a atenção primária no Reino Unido, apoiados pela Associação Mundial de Psiquiatria, têm produzido vídeos que retratam situações clínicas diversas e contam com a participação de clínicos gerais verdadeiros e atores no lugar dos pacientes e familiares. Esse material é acompanhado de slides, com a apresentação das micro-habilidades a serem observadas, além de instruções para os tutores. Já que as fitas estão em língua inglesa, os autores sugerem que o material seja utilizado como modelo para a produção de material original, podendo também ser dublado ou receber legendas na língua dos alunos (GOLDBERG, GASK & SARTORIUS, 2001).
. A percepção dos clínicos gerais sobre suas necessidades de aprendizado em saúde mental foi foco de investigação de dois estudos britânicos. No estudo de Turtun, Tylee e Kerry (1995), baseado em umaamostra aleatória de 190 clínicos gerais de 95 áreas sanitárias diferentes no Reino Unido, os médicos afirmaram que suas maiores necessidades de treinamento em saúde mental eram: conselho terapêutico psicodinâmico (25%), técnicas de manejo de estresse (20,8%), técnicas cognitivas (15%), manejo das dependências químicas (13,3%), como ajudar os doentes mentais crônicos (10%), como e quando prescrever psicofármacos (9,2%) e avaliação de risco de suicídio (7,5%). No estudo de Kerwick, Jones & Mann (1997), enviou-se um questionário com uma proposta de capacitação de 26 temas de saúde mental para 380 clínicos gerais de Londres. Desse total, 62% responderam. Os temas mais requisitados para treinamento foram: urgências psiquiátricas, somatizações, conselho terapêutico, pacientes com problemas afetivos, problemas psicosexuais e manejo de estresse. Cada um desses temas foi escolhido por ao menos 40% dos médicos que responderam ao questionário. Observou-se que as demandas de capacitação desses clínicos estão direcionadas para Transtornos Mentais Comuns(4) e para a aquisição de habilidades de manejo com o paciente de cunho predominantemente não farmacológico.
. Embora esses achados possam servir de referência para a definição de conteúdos de capacitação para os profissionais da atenção primária nos locais onde as pesquisas foram realizadas, é recomendável que estudos semelhantes sejam replicados em outros contextos de formação médica e sanitária, a fim de promover a correta identificação das necessidades de aprendizagem locais(5).
. Na perspectiva de produzir ferramentas adequadas a diferentes contextos, um detalhado manual de saúde mental dirigido para equipes de atenção primária de países em desenvolvimento foi publicado recentemente por Patel (2003). Esse manual define diretrizes para o diagnóstico e tratamento de transtornos mentais, bem como para a prevenção e promoção em saúde mental, com base em uma abordagem das categorias de problemas, diferentemente do que ocorre na maioria dos manuais tradicionais, cujo enfoque é centrado no diagnóstico. Segundo Patel (2003), os sistemas de classificação psiquiátrico atuais, muito fragmentados e pouco coerentes com certas manifestações culturais, não se mostram úteis para a maioria dos profissionais de saúde que trabalham nesse nível de atenção. O manual, que é ilustrado e apresenta uma série de vinhetas clínicas, divide-se nos seguintes tópicos: introdução aos transtornos mentais; avaliação de alguém com transtorno mental; tratamento dos transtornos mentais; comportamentos que causam preocupação; sintomas sem explicação médica; hábitos que causam problemas; problemas gerados por perda ou violência; problemas de comportamento em crianças e adolescentes; saúde mental em outros contextos; promoção da saúde mental(6)..
. De acordo com extensa revisão de experiências européias conduzida por Tylee (1998), há forte evidência de que os programas de formação em saúde mental dirigidos para médicos da atenção primária devem ser implantados com participação ativa desses profissionais, enfoque centrado no aluno, a partir de atividades autodirigidas, e sob a supervisão de tutores preparados para essa função. Também há evidência crescente de que o local mais adequado para a realização da formação profissional é a unidade de saúde, pois é lá onde ocorrem os problemas cotidianos de natureza clínica ou não, relacionados ao trabalho em equipe e à organização da assistência em saúde. No Reino Unido, alguns dos programas mais recentes de capacitação estão organizados segundo momentos de concentração mediados por facilitadores, quando profissionais de atenção primária (médicos e enfermeiras) desenvolvem projetos compartilhados com membros das equipes de saúde mental (psiquiatras, enfermeiras psiquiátricas e psicólogos). A partir das demandas concretas da assistência, constituem-se planos de cuidados compartilhados, que levam a ações criativas junto aos pacientes, ao mesmo tempo que são instituídos novos canais de comunicação entre as unidades básicas de saúde e os centros comunitários de saúde mental(7).
. Segundo grupo de estudos da OMS que se deteve no desenvolvimento de cuidados de saúde mental para a atenção primária (RODRIGUES, 1996), a formação e treinamento dos médicos de família deve ter como enfoque a relação médico/paciente, as técnicas e práticas do trabalho em equipe e o desenvolvimento da capacidade para ouvir e se comunicar. Além disos, a formação deve ser contínua, tanto quanto possível, e utilizar uma linguagem compreensível por todos os educandos.
. Na avaliação de um treinamento em cuidados primários à saúde mental para médicos dos serviços primários de saúde no Brasil, Ballester (1996) defende a capacitação em psicofarmacologia pelos seguintes motivos: já existem dados suficientes que suportam uma teoria biológica dos transtornos mentais; os psicofármacos são capazes de modificar o funcionamento cerebral em um curto prazo; há estudos que indicam uma especificidade da eficácia de determinados medicamentos, de acordo com o transtorno mental; e a associação de psicofármacos a outras terapias não farmacológicas tem se mostrado superior à utilização isolada dessas técnicas. O autor argumenta, no entanto, que a ênfase na abordagem farmacológica pode gerar certa “medicalização” da população atendida no primeiro momento, já que o treinamento em saúde mental pode resultar em um número maior de transtornos mentais diagnosticados. Por essa razão, é necessário o aperfeiçoamento da capacidade dos médicos em distinguir problemas existenciais, situações estressantes da vida e problemas de vínculo familiar e social, de um lado, e transtornos mentais propriamente ditos, do outro, para que não ocorram prescrições desnecessárias. O autor também defende a capacitação dos médicos em técnicas psicoterápicas de postura mais pragmática, voltadas para tratamentos mais curtos e que tenham eficácia já comprovada na atenção primária. Nessa vertente, enquadram-se o aconselhamento para a resolução de problemas e as técnicas cognitivas-comportamentais para a depressão leve ou moderada, e para ansiedade. Em nosso meio, estratégias de intervenção comunitária, como a massoterapia e a terapia comunitária, além da constituição de grupos de queixas difusas têm se mostrado promissoras, especialmente na abordagem de Transtornos Mentais Comuns (SAMPAIO & BARROSO, 2001).
. Em trabalho mais recente, Ballester e colaboradores (2005) estudaram 41 clínicos gerais que atuavam na atenção primária em duas cidades da região Sul do país, com o intuito de identificar possíveis barreiras no atendimento aos portadores de transtornos mentais. Após a condução de grupos focais, análise de conteúdo do material transcrito e revisão da literatura atual, chegaram às seguintes conclusões de cunho educacional:
. a) psiquiatras e clínicos gerais nem sempre concordam com os conteúdos que devem ser discutidos nos processos de educação médica continuada;
. b) programas de formação centrados exclusivamente no diagnóstico e no uso da medicação podem descaracterizar a atuação do médico na atenção primária, cujo principal objetivo é sustentar relacionamentos com pacientes portadores de problemas complexos, facilitando o atendimento e contribuindo para com uma maior eficácia no tratamento;
. c) a formação em saúde mental oferecida nas escolas de medicina tem demonstrado notória limitação. Há, portanto, necessidade de que o processo educacional tenha continuidade durante a vida profissional;
. d) o ensino baseado em problemas e a interação a partir de pequenos grupos têm se mostrado superiores aos métodos de ensino tradicionais na aquisição de novas competências em saúde mental. Essas estratégias de ensino mostram-se mais compatíveis às necessidades de aprendizado dos adultos, que são motivadas pela necessidade de superar desafios e resolver problemas de saúde concretos;
. e) uma importante ferramenta de educação continuada tem sido a possibilidade de o médico generalista trabalhar com o suporte de um especialista, por meio da atuação do psiquiatra na atenção primária;
. f) O desafio da educação continuada em saúde mental para os médicos que atuam na atenção primária requer métodos que atuem na dimensão afetiva do aprendizado, levando a mudança de atitude, o que vai muito além da simples aquisição de conhecimentos.
. Alguns autores têm relatado modelos de integração assistencial/educativa em saúde mental no âmbito da atenção primária (BOWER & GASK, 2002; TYRER, FERGUSON & WADSWORTH, 1990), alguns dos quais voltados para a integração curricular de residentes em psiquiatria e em medicina comunitária (KATES, 2000). Dos diversos modelos propostos, ao menos seis variações foram identificadas por Rand & Thompson (1997) e podem ser utilizadas em diferentes contextos, dependendo dos objetivos de aprendizagem:
. a) no modelo de consultoria, o psiquiatra avalia o paciente do médico generalista apenas quando este identifica um problema e requisita um especialista. A participação do especialista é pontual e se limita a oferecer uma opinião diagnóstica e de tratamento para um caso já identificado como suspeito. A tendência, nesse caso, é de que aqueles médicos com maior habilidade ou interesse recebam maior atenção e oportunidades de aprendizado, enquanto aqueles que mais dificilmente reconhecem ou tratam problemas mentais permaneçam alheios à situação de aprendizado;
. b) a estratégia de ligação está baseada no relacionamento educacional contínuo entre a equipe de saúde e o especialista em saúde mental. Esse modelo permite a observação das interações da equipe com os pacientes, que pode ser aproveitada pelo consultor para assinalar à equipe suas dinâmicas de funcionamento. Parece ser um modelo ideal para a abordagem de pacientes considerados difíceis pela equipe da atenção primária e que exigem intervenções
constantes e diferenciadas;
. c) o modelo de ponte representa um envolvimento
mais integral entre o psiquiatra e oss médicos da atenção primária, em que o primeiro é visto como um membro da equipe e está disponível para atividades de ensino formais e informais. Embora haja maior dispêndio de tempo e recursos do que nos modelos de consultoria e ligação, há vantagens como o reconhecimento e manejo de um espectro mais amplo de problemas e uma maior oportunidade de aprendizado para os médicos generalistas e o psiquiatra;
. d) no modelo híbrido, além do trabalho do psiquiatra, há a participação de outros profissionais de saúde mental, como assistentes sociais, psicólogos e enfermeiros. Este modelo tem as vantagens de reduzir custos e oferecer ampla especificidade de ações, de acordo com as necessidades dos pacientes;
. e) no modelo autônomo, o serviço de atenção primária contrata um profissional de saúde mental, geralmente não médico, que não possui vínculo administrativo ou funcional com a instituição. Ele, então, passa a realizar atividades assistenciais e de ensino. Esse modelo tem se mostrado economicamente viável e útil na resolução dos problemas de saúde mais comuns;
. f) o modelo de especialização requer um programa extensivo de ensino em psiquiatria para médicos de atenção primária, realizado simultaneamente ou após a residência em Cuidados Primários. Embora exista a tendência de que os médicos optem pela prática de apenas uma dessas especialidades ao longo do tempo, há a vantagem de que podem tornarse educadores em saúde mental para seus colegas dos serviços básicos.
. Estas iniciativas têm se mostrado promissoras na aquisição de novas competências por parte dos médicos da atenção primária, com reflexos nos cuidados prestados à população, além de contribuírem para a diminuição dos estigmas culturais relacionados aos transtornos mentais.
Estratégias educativas dirigidas para os profissionais de enfermagem
. A revisão de literatura sobre estratégias educacionais em saúde mental dirigidas à atenção primária no campo da enfermagem, se comparada aos profissionais médicos, evidenciou uma quantidade muito inferior de publicações. Por si só, esse achado indica a necessidade de maiores estudos e publicações sobre o tema, já que a enfermagem na atenção primária tem assumido papel cada vez maior na assistência aos portadores de transtornos mentais. Infelizmente, há evidências de deficiência generalizada na formação desses profissionais em saúde mental, que pode ser corrigida por meio de programas de capacitação profissional que incluam estratégias de identificação das necessidades reais de aprendizagem (NASH, 2002).
. No Brasil, número significativo de enfermeiras gerencia unidades básicas de saúde, supervisiona diretamente os agentes comunitários de saúde e é responsável pela assistência aos portadores de transtornos mentais na ausência do profissional médico. Potencialmente, as enfermeiras têm papel importante na abordagem e no manejo de Transtornos Mentais Comuns (condições relacionadas ao estresse/ estados ansiosos e depressivos menos severos), além de participar do gerenciamento de cuidados dos Transtornos Mentais Maiores (psicoses e demências).
. O Reino Unido também tem se destacado no registro de experiências práticas e de pesquisa educacional. Há relatos de programas de capacitação bem-sucedidos na avaliação e no manejo de depressão, na utilização de técnicas de aconselhamento para resolução de problemas na depressão maior e no do gerenciamento de doenças crônicas em pacientes portadores de transtornos mentais severos e persistentes (Goldberg, Mann & Tylee, 2000). Segundo esses mesmos autores, a administração de antipsicóticos de depósito também tem sido realizada nesses pacientes, mas há necessidade de maior treinamento para a aquisição das seguintes habilidades: aplicação das injeções; revisão de sua necessidade; monitoramento dos efeitos colaterais e do estado mental do paciente; e articulação com o serviço especializado e manejo de situações críticas. Programas de treinamento em saúde mental têm se mostrado úteis no aumento da confiança e na mudança de atitudes por parte das enfermeiras (PAYNE e outros, 2002), assim como tem sido descritos modelos de trabalho associados a momentos de capacitação profissional, em que a enfermagem divide com os médicos a carga de trabalho em saúde mental. Em programa dirigido a pacientes com depressão em Londres, a enfermagem era responsável por: a) avaliar a gravidade dos casos; b) encaminhar os casos mais severos para serviços especializados; c) encorajar a aderência ao tratamento; d) monitorar efeitos colaterais dos medicamentos; e) estimular medidas de auto-ajuda; f) aconselhar na resolução de problemas; e g) fornecer bibliografia de apoio apropriada ao problema. Nos três anos avaliados, a introdução dessas novas atribuições de enfermagem diminuiu em 60% o número de encaminhamentos desse perfil de pacientes para os serviços especializados (GARDNER, 1999).
. Uma referência bibliográfica de grande importância sobre o tema foi editada por Armstrong (2002). Trata-se de um guia prático de saúde mental dirigido a enfermeiras da atenção primária. O livro tem como objetivo explicitar as ferramentas e habilidades necessárias em saúde mental para a enfermagem da atenção primária, considerando-se os seguintes problemas de saúde: depressão; ansiedade e condições de estresse associadas; intervenções de enfermagem para a depressão/ansiedade e condições de estresse associadas; álcool e outras drogas; transtornos alimentares, transtornos mentais severos; transtornos mentais em idosos; estigma na atenção primária; desenvolvimento de estratégias de equipe; e promoção da saúde mental. Devido a sua importância na identificação das necessidades de aprendizado, algumas habilidades clínicas dirigidas para a atuação da enfermagem estão relacionadas a seguir:
. 1) conduzir entrevistas adequadamente é tão importante para a enfermagem quanto para o corpo médico. Parte do papel da enfermagem durante a consulta é facilitar o acesso à avaliação médica. É importante, portanto, que a enfermeira reconheça os principais sintomas dos transtornos mentais mais prevalentes e saiba orientar o paciente e referenciá- lo corretamente para o clínico geral ou opsiquiatra;
. 2) adotar uma postura de escuta ativa, no sentido de buscar compreender o que está acontecendo com o paciente e o modo como seus problemas são vistos por ele e por sua família;
. 3) utilizar algumas escalas de auxílio diagnóstico poderá ser útil na identificação de casos supostos de alcoolismo, ansiedade e depressão, demência, e depressão em idosos(8) ;
. 4) promover ações preventivas em saúde mental com as seguintes diretrizes gerais: a) devem ser direcionadas para populações de risco – crianças (em situação de pobreza extrema, com comportamento alterado, cujos pais estejam em processo de separação ou sejam dependentes químicos, situações de luto familiar, violência doméstica); adultos (em processo de separação conjugal, desempregados, em situação de luto, com risco de depressão na gestação, violência doméstica); idosos (em situação de isolamento social, múltiplas patologias, violência doméstica); b) devem ajudar as pessoas a retomar o controle das suas vidas, sempre em busca da maior autonomia possível; c) devem utilizar a maior gama possível de recursos comunitários para promover uma ampliação do suporte psicossocial (voluntariado, cooperativas de trabalho, amigos, familiares, religiosos, espaços de convivência etc.);
. 5) avaliar o risco de suicídio em todo paciente com depressão;
. 6) atender aos quadros depressivos leves e moderados, sem perda grave de autonomia, já que podem se beneficiar do atendimento realizado pela enfermagem;
. 7) desenvolver ações de saúde mental no tratamento dos casos levando em conta: a) a utilização de medicamentos: encorajar a aderência ao tratamento, monitorizar efeitos colaterais e avaliar resposta ao tratamento nos casos em que haja necessidade de uso contínuo de medicação psicotrópica, especialmente transtornos ansiosos e depressivos; b) intervenções psicológicas: instituir tratamento de apoio (qualquer paciente em sofrimento psíquico intenso), estratégias de terapia cognitivo–comportamental (depressão, ansiedade) e aconselhamento para resolução de problemas (pacientes com grande dificuldade de tomar decisões); e encaminhar para aconselhamento especializado ou psicoterapia (pacientes com problemas específicos de natureza interpessoal ou familiar severos); c) medidas de auto-ajuda: encaminhar para grupos de auto-ajuda, estimular ampliação das redes sociais, instruir sobre estratégias alternativas (exercícios físicos, relaxamento/ meditação, aromoterapia, biblioterapia, constituição de diário de atividades etc.).
. 8) Implementar e gerenciar planos de cuidados para pacientes com transtornos mentais severos e persistentes. Para esse grupo de pacientes altamente vulneráveis, o ideal parece ser a estruturação de programas de cuidados compartilhados, envolvendo as equipes de atenção primária e de saúde mental. Nesses casos, o importante é a definição clara das responsabilidades na condução dos casos por parte de cada uma das equipes. Muitas equipes da atenção primária talvez se sintam mais confortáveis em abordar apenas os aspectos relacionados à saúde física desses pacientes, mas outras poderão desenvolver ações mais complexas de cuidado, como: a) identificar pacientes e organizar revisões regulares de sua situação de saúde; b) avaliar de forma abrangente o caso, incluindo aspectos sociais e ambientais, estado mental e físico, uso da medicação; c) avaliar indicação de atendimento especializado; d) educar e aconselhar os pacientes e cuidadores; e) auxiliar no gerenciamento das situações de crise.
Educação permanente: um referencial pedagógico para a atuação junto às equipes do Programa de Saúde da Família
. Segundo Borroto Cruz, Lemus Lago & Aneiros-Riba (1999), o século XX foi rico no que diz respeito à introdução de experiências no campo da formação dos recursos humanos em saúde. Em 1910, publicou-se o relatório Flexner, com base no estudo de 155 escolas médicas dos Estados Unidos e do Canadá, do qual decorreu a elaboração de um conjunto de recomendações. Segundo esses mesmos autores, o aspecto mais significativo de tal estudo foi a consolidação de um modelo biomédico clínico de caráter eminentemente individual e curativo, que veio a se constituir mais tarde em um poderoso complexo médico-industrial. Esse modelo, inicialmente desenvolvido nos Estados Unidos, disseminou-se pelo mundo e influenciou a formação e a prática médicas, que se mantiveram inalteradas por várias décadas.
. Nos últimos quarenta anos, entretanto, um conjunto de acontecimentos tem produzido as bases para um novo paradigma na educação médica. Nos anos 1960, o trabalho desenvolvido pela Universidade McMaster, que introduziu o ensino baseado em problemas, alcançou muitas escolas de medicina no mundo. Na década de 1970, o Encontro de Alma Ata sobre a atenção primária à saúde gerou as bases para que a OMS desenvolvesse, em 1981, a estratégia Saúde para Todos no Ano 2000, cuja influência no desenvolvimento de currículos orientados para temas comunitários e a implantação de novas áreas de ensino voltadas para a educação e a promoção de saúde foi significativa. Nos anos 1980 e 1990, a partir do informe produzidos pelas Escolas de Medicina dos Estados Unidos, das Conferências de Educação Médica de Edimburgo em 1988 e 1993, do Encontro Continental de Educação Médica de Punta Del Este em 1994 e da Assembléia Geral da OMS de 1995, foram postuladas as bases para a educação médica do terceiro milênio, que podem ser resumidas em
cinco princípios básicos:
. 1) Estratégias: formação médica orientada para a qualidade e satisfação ótima das necessidades de saúde; integração entre docência, assistência e investigação como base para a formação médica de qualidade: diminuição da brecha entre educação médica e prática médica; educação multiprofissional para o desenvolvimento de equipes de trabalho; definição de áreas para a colaboração interdisciplinar.
. 2) Processo de ensino-aprendizado: do ensino para a aprendizagem; das estratégias de ensino passivo para as estratégias ativas: centradas no professor para aquelas centradas no aluno, autodirigidas; da memorização para a solução de problemas; integração do ensino das ciências básicas com a clínica e do indivíduo com a comunidade; prioridade nas técnicas de busca da informação, em detrimento da transmissão da informação.
. 3) Avaliação: formativa durante o processo de ensino/ aprendizagem e certificativa ao concluir com propriedade as atividades práticas; avaliação, acreditação e certificação externa das unidades de ensino e de saúde; avaliação externa regulando o processo de controle de qualidade; desenvolvimento de novos métodos de avaliação da competência clínica e do desempenho profissional de maior validade e confiabilidade.
. 4) Dos docentes, dos estudantes e da comunidade na educação médica: seleção do docente pela capacidade e habilidade para o ensino; aperfeiçoamento profissional e formação pedagógica para os docentes: de espontânea e individual para a estruturada (mestrado e doutorado); seleção dos estudantes para o ingresso nas áreas cognitivas e motivacionais relativas às suas habilidades; participação da comunidade e dos estudantes na tomada de decisões sobre a formação e a prática médicas.
. 5) Papel da universidade: o intercâmbio internacional como fonte de enriquecimento e desenvolvimento da universidade; a universidade médica como centro gerador de conhecimentos e resultados científicos para melhorar a educação e a prática médica; busca de novas formas de financiamento para as universidades; competência pelo vínculo para o trabalho como principal avaliador externo da qualidade do processo formador universitário; manutenção de boas relações da universidade com o Estado e a sociedade, com base nos princípios da autonomia, em que o Estado assume ações de regulação e avaliação.
. Embora a complexidade dos atuais problemas de saúde exija uma readequação das práticas em saúde, com participação cada vez maior da atenção primária como estratégia de mudança paradigmática das ações em saúde, tanto no Brasil quanto no resto do mundo, a grande maioria das instituições de formação em saúde ainda é norteada pelos princípios do Relatório Flexner. Esses princípios, pautados por referenciais pedagógicos tradicionais centrados na transmissão e no adestramento, não parecem contribuir de forma relevante para mudanças nas práticas em saúde.
. Como bem observaram Arteaga e Hatim Ricardo (2002) as tendências mais atuais da formação pósgraduada são mais coerentes com as estratégias de educação continuada e as metodologias ativas de ensino-aprendizado, geralmente de caráter problematizador, que proporcionam aos educandos aprender a aprender e ensinar a pensar.
. Após ter conduzido extensa revisão da literatura e estudado diversas instituições de formação na Europa e nos Estados Unidos, Laxdal (1982) observou que os programas de Educação Médica Continuada (EMC) mais eficazes foram aqueles que obedeceram a um planejamento sólido, baseado em cinco passos essenciais: a) identificação das necessidades de aprendizado a partir de métodos objetivos; b) estabelecimento de prioridades; c) seleção dos objetivos de aprendizagem; d) planejamento e execução de um programa de formação adequado aos objetivos e necessidades identificados com a participação ativa dos educandos; e e) avaliação com base na revisão das necessidades de aprendizagem inicialmente identificadas. Esse autor destaca que a grande função do educador no processo de formação de adultos é a de ajudar os educandos a descobrir quais são suas necessidades de aprendizado, já que as necessidades reais e as sentidas de aprendizagem nem sempre coincidem.
. Segundo Hatim Ricardo (2002), uma necessidade real de aprendizado pode ser definida como o desvio real entre o desempenho prático do indivíduo e o que o sistema de saúde prevê para essa função ou posto de trabalho. Já as necessidades sentidas de aprendizagem se referem àquelas que um indivíduo ou grupo deseja conscientemente satisfazer.
. No Brasil, o Governo Federal vem desenvolvendo uma política de formação de recursos humanos na saúde que tem priorizado a estratégia da Educação Permanente em Saúde (EPS) como elemento-chave para a transformação das práticas em saúde. Concretamente, o Ministério da Saúde criou, em 2002, a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, responsável pela Portaria 198/2004, que define a política nacional de educação permanente em saúde como estratégia do Sistema Único de Saúde para a formação e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor (BRASIL, 2004a). Trata-se de um modelo de educação continuada para profissionais da área da saúde que vem sendo desenvolvido pela OPAS nos últimos vinte anos e que tem se mostrado sintônico com as propostas de formação médicas contemporâneas descritas acima (HADDAD, ROSCHKE & DAVINI, 1994; DAVINI, 1995). Segundo Hatim Ricardo, essa nova forma de conceber a formação do profissional de saúde pode ser definida da seguinte maneira:
“La Educación Permanente constituye una estratégia de desarrollo de la Salud basada en los procesos de aprendizaje presentes durante toda la vida laboral del trabajador, que tiene como eje fundamental la problematización y transformación de los servicios de salud, la participación consciente y activa de los trabajadores y un alto grado de motivación y compromiso en la elevación de la calidad del desempeño profesional, que satisfaga las demandas de capacitación en los servicios por introducción de nuevas tecnologías y técnicas, el perfeccionamiento y actualización de los conocimientos, hábitos, habilidades y modos de actuación de los trabajadores y la superación de las deficiencias en la calidad de la producción y los servicios. El Subsistema de Educación Permanente constará de cuatro fases o etapas fundamentales: la identificación de necesidades de aprendizaje, el proceso educativo, el monitoreo y la evaluación” (HATIM, 2002, p. 16). |
. Essa proposta parte da premissa de que os modelos clássicos de capacitação de pessoal para a saúde não têm se mostrado eficazes em produzir novas práticas de trabalho nos serviços de saúde, comprometendo a qualidade da assistência à população. Como referencial metodológico para uma proposta pedagógica que traduza de fato as necessidades reais dos serviços de saúde, a EPS defende a pedagogia da problematização. Entre suas principais características, destacam-se:
. a) o espaço do trabalho é identificado como o principal local da aprendizagem;
. b) o papel ativo do educando e sua posição central no processo ensino-aprendizado, agente produtor de conhecimento;
. c) o papel do educador como facilitador, orientador, catalisador, e não de mestre, conhecedor de todas as verdades;
. d) o ponto de partida é a indagação (elaboração de perguntas) sobre a prática cotidiana;
. e) a identificação dos problemas da prática representa um ponto fundamental do processo educativo;
. f) o pensar a prática deve ser uma atividade coletiva e solidária;
. g) há estimulação da criatividade, da reflexão e das atividades afetivas;
. h) a teoria está comprometida com a transformação da prática: pós a identificação adequada dos problemas, de forma coletiva e consensual, buscam-se referencias teóricas para compreendê-los e aprofundá-los;
. i) requer uma programação educativa continuada;
. j) uma abordagem dialética do processo de ensinoaprendizado, uma vez que esta explicita as tensões e incoerências;
. l) procura identificar os conteúdos latentes e manifestos produzidos pelos educandos no processo educativo; e
. m) não descarta o avanço individual, mas enfatiza o coletivo.
. De forma sintética, a metodologia problematizadora que estrutura a proposta de EPS estabelece a seguinte seqüência dentro do processo educativo em saúde:
Momento 1
Papel dos trabalhadores de saúde: identificam os problemas de sua prática. Papel do facilitador do processo educativo: auxilia o grupo na identificação de necessidades reais de aprendizado.
Momento 2
Papel dos trabalhadores de saúde: estabelecem propostas de atuação que incluem a capacitação / formação através da atualização de conhecimentos e práticas Papel do facilitador: organiza e implementa experiências didáticas coerentes com as necessidades de aprendizado.
Momento 3
Papel dos trabalhadores de saúde: estabelecem prioridades de mudança a partir da reorientação das práticas de trabalho Papel do facilitador: monitora o processo e participa ativamente de sua avaliação.
. Haddad, Roschke & Davini (1994) ressaltam ainda que a priorização dos conteúdos de uma proposta de EPS deve realizar-se em torno das próprias formas da organização do trabalho e incluir três dimensões complexas e recíprocas, que poderão ter maior ou menor importância, dependendo do desenho da proposta: a) a direção técnica: que define as competências(9) de cada categoria profissional: o saber, o saber fazer e as atitudes; b) o trabalho cooperativo: influencia as articulações das produções específicas em função de um objetivo comum – relações interpessoais; c) os processos institucionais: referem-se ao ambiente sócio-organizacional – papéis, comunicação, tomada de decisões, cultura institucional. Embora a proposta de Educação Permanente priorize a aprendizagem baseada em problemas concretos de saúde identificados pela equipe ao longo do processo de trabalho, Roschke, Davini & Haddad (1993) consideram a inclusão de estratégias diversificadas de formação algo necessário, haja vista os diversos contextos de aprendizagem possíveis. Tais estratégias podem tomar o formato de cursos, seminários, grupos de estudo/discussão, oficinas, estágio supervisionado, intercâmbios, interconsulta, consultoria e ligação, estudo independente, educação à distância, círculos de qualidade total, qualificação técnica de pessoal, especialização, mestrado, doutorado, e até mesmo pós-doutorado. Segundo os mesmos autores:
“(...) as instâncias estratégicas constituem alternativas de respostas passíveis de combinação. Dessa forma, pode-se dar prioridade combinada para uma instân-cia de educação no trabalho, para uma instância de capacitação em uma área prioritária e, considerados os cenários futuros, para uma instância de formação avançada em saúde. No que concerne à essência do processo educativo, a estratégia deve considerar, sobretudo, a possibilidade de uma mudança efetiva no comportamento dos sujeitos” (Roschke, Davini & Haddad 1993, p. 23). |
. Defendemos a EPS como estratégia principal na formação em saúde mental para os profissionais da atenção primária, contudo devemos considerar as observações de Salas Perea (1988), de acordo com as quais não existe um método de ensino universal e cada método deve vincular-se a outros. A seleção e a aplicação dos métodos dependem das condições para o aprendizado, das exigências cognitivas, das especificidades do conteúdo, das características dos educandos e do professor, além dos objetivos propostos. Nesse sentido, trata-se não de erradicar de nossa prática pedagógica os métodos passivos/ reprodutivos, que se caracterizam pelo predomínio da participação do professor (métodos explicativosilustrativos e reprodutivos), cujo valor é amplamente conhecido, mas sim de vincular racionalmente esses métodos com aqueles que estimulam o protagonismo dos educandos, por meio de atividades ativas/criativas (métodos problematizadores).
Atuação docente-assistencial: novo papel do profissional de saúde mental no contexto da Reforma psiquiátrica
. A incorporação concreta e sistematizada de ações de saúde mental na atenção primária tem exigido uma mudança de postura dos profissionais da saúde mental. Antes isolados em seu mundo “psi” engrandecidos pela missão de guardiões da subjetividade e da Reforma psiquiátrica, agora se vêem ante o perigo de perder o trono, já que, por necessidade (organização de demanda sempre crescente) ou por demanda do outro (PSF), começam a sair do conforto de seus consultórios. O PSF propõe algo radical na operação da chamada Clínica no Território(10), aquela que explora o potencial da comunidade e atua de forma mais pragmática em diversos contextos sociais, muitas vezes extremamente desfavoráveis para os sujeitos que neles habitam. Antes do divã, o Território como espaço terapêutico! A parceria com o PSF retira o profissional “psi” do centro da condução de uma parcela significativa de casos, exigindo um reposicionamento menos narcísico e mais generoso, especialmente no que diz respeito à transmissão do conhecimento. Mas não devemos nos enganar. Se formos convidados a ocupar a posição de facilitadores na formação dos profissionais da atenção primária, já dentro de uma concepção pedagógica aberta e centrada no educando, também estaremos sujeitos a incorporar novos recursos terapêuticos decorrentes da prática territorial. Que bom, assim poderemos nos deixar contaminar por outras práticas em saúde, o que talvez se revele um antídoto para a estagnação de nossos serviços de saúde mental!
. A atenção primária, assim como a saúde mental, trabalha utilizando pouco as chamadas “tecnologias pesadas” (procedimentos de alto custo em ambientes controlados), mas exigem a incorporação de “tecnologias leves” (centrada nas competências de intervenção interpessoal em ambientes imprevisíveis). São, portanto, práticas em saúde que trabalham de forma complexa, delicada e com possibilidades de gerar encontros inovadores, desde que os agentes envolvidos estejam abertos e livres de uma imposição prévia de saberes.
. Quem sabe, assim poderemos construir uma lógica de atenção em saúde que dispense a chamada referência e contra-referência, ou clínica da desresponsabilização, situações nas quais quem encaminha “se sente aliviado” e quem recebe “arca com o ônus” desse encaminhamento. Esperamos constituir, de fato, uma parceria, que só se consolidará na prática a partir do cuidado compartilhado com o portador de transtorno mental, em que cada agente de saúde colabora com o que tem de melhor. Nessa lógica de atendimento, que prevê uma rede de ações, dispositivos de saúde e dispositivos comunitários, a trajetória do tratamento se organiza tendo como eixo central o sujeito e suas vicissitudes. O lócus do tratamento se revela mutável ao longo do tempo, com intensificação no ponto da rede em que o tratamento demonstra ser mais viável, seja este na atenção primária, nos serviços especializados ou em ambos. É nesse ponto que se constituirá a referência do trabalho, sem que os demais agentes lavem as mãos. A partir de então, seremos todos responsáveis pela garantia do acesso, da eqüidade e da universalidade, afinal o SUS somos todos nós!
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