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A " junta médica" como os vários de uma prática
Muito se tem discutido sobre políticas públicas e sua eficiência quando se trata de questões oriundas da violência e suas relações familiares. Na contemporaneidade, a psicanálise tem adentrado tais políticas, principalmente em instituições de Saúde Mental, Assistência Social e Direitos Humanos. Essa presença não é sem consequências, tanto para os governos, quanto para as instituições e seus sujeitos.
O trabalho de psicólogos orientados pela psicanálise passou por algumas modificações significativas desde a época de Freud (1922-1923/1996), quando esse já anunciava a possibilidade da inserção do discurso psicanalítico em instituições, fossem elas de saúde, educação, política ou outra. Dessa forma, percebe-se que a prática de psicanalistas em instituições não é uma invenção pós-freudiana, apenas ganhou um arcabouço teórico mais bem elaborado, conforme a discussão do trabalho institucional foi se estabelecendo.
É importante extrair um fragmento onde o próprio Freud presume que poderia existir, com a expansão da psicanálise, algum tipo de organização onde um número considerável da população, com demandas variadas, poderia ser tratada por seus praticantes, devidamente preparados. E completa: "[...] Haverá instituições ou clínicas de pacientes externos, para os quais serão designados médicos analiticamente preparados [...]". (FREUD, 1918-1919/1996c, p. 180, grifo nosso).
Concernindo ao tratamento ao qual se refere Freud, entende-se que tal expansão da psicanálise nas instituições deve, portanto, trazer modificações em sua prática. É o próprio Freud que adverte: "(...) se algum dia essa instituição chegar a existir, muito da técnica psicanalítica deverá ser repensada." (FREUD, 1918-1919/1996c, p. 181). Ou seja, a psicanálise, tal qual Freud preconizou para a clínica pura, deveria ir mais além, levando em consideração fatores como "os médicos analiticamente preparados" (FREUD, 1918-1919/1996c, p.145, grifo nosso) e os sintomas da época, bem como a teoria em si.
Ao se enfatizar a expressão "os médicos", pretende-se demarcar que aquelas instituições às quais Freud fez referência não seriam então organizadas somente entre as figuras do analista e do paciente. A sutil utilização do plural faz supor que tais instituições seriam compostas por mais de um médico, ou melhor, analistas e simpatizantes da psicanálise o que, na contemporaneidade, Stevens (2003, p.90) convencionou nomear de "analistas civilizados", como veremos mais adiante.
Entretanto, avançando um pouco mais com essa proposta, é preciso levar em conta que, mesmo com a aposta de Freud na psicanálise para além da clínica, Lacan (1973/2003)
manteve ressalvas quanto à sustentação no Estado e nas instituições, uma vez que estes estão inseridos na lógica do todo saber, absoluto, daqueles que se dispõem a regular ou a reconciliar Afinal, é a partir da incompletude, e não da reconciliação ou da regulação, que o praticante da psicanálise pode situar o saber em jogo na experiência analítica.
Apesar da advertência de Lacan, que é emblemática a presença da psicanálise em instituições, é preciso que elas sejam norteadas por uma política que possibilite o surgimento do sujeito e de sua história. Abreu (2010, p. 2) explica o intento de que teme Lacan: "os analistas não ficam imunes aos discursos dominantes na atualidade, tais como o discurso do capitalista e da ciência". A isso acrescenta os riscos do utilitarismo e do pragmatismo de estatísticas vazias que determinam o propósito da cura imediata.
Lacan (1969-1970/1992) parece se preocupar com o que essa política dos resultados terapêuticos imediatos proporcionaria, vindo a produzir uma homogeneização sintomática, seguida de uma padronização dos tratamentos e dos resultados esperados, o que contaminaria os analistas que, uma vez contagiados, não seriam mais analistas.
Em "Dois aspectos da torção entre sujeito e instituição", Laurent (2003) elabora que o psicanalista, nos dias de hoje, está às voltas com a vertente superegóica da sociedade, que se mostra através de regulamentos normatizantes e avaliadores, de dados quantitativos, onde o sujeito se torna número, e da homogeneização, pontos esses presentes nas demandas institucionais. Sendo assim, Laurent propõe que o psicanalista deve se apresentar com seu não-saber, como agente daquilo que descompleta.
O surgimento de uma prática
A instituição contemporânea deve sustentar sua prática em torno de um vazio de saber, cavado no espaço institucional por uma transferência de trabalho com a psicanálise, fomentando mecanismos de produção e transmissão de um saber outro, avulso, que possibilita ao sujeito tratar, de forma inventiva, suas relações com o desejo, com seu sintoma, com o gozo e com o Outro.
A partir desse indicativo e avançando um pouco mais, na década de 90 surge uma proposta na Bélgica que se ocupava do tratamento de crianças psicóticas e autistas, uma estratégia clínica sustentada por Antonio Di Ciaccia, que se preocupou com as ressalvas feitas por Lacan. Na instituição que coordenava, a Antènne 110 iniciou um trabalho com a psicanálise aplicada, tendo como premissa a construção do caso clínico como método para a nova intervenção da psicanálise na instituição. (MEDEIROS FILHO, 2010).
Di Ciaccia, orientado pela psicanálise lacaniana, dirigiu a montagem dessa estratégia institucional a partir dos fatos repetitivos que se presentificavam como formas desreguladas de gozo, solicitando uma intervenção da equipe. Reconheceu os riscos de alguém vir a encarnar o Outro, a partir do lugar de mestre, que se acredita possuir um "todo saber" sobre os sujeitos.
Foi por meio de Jacques-Alain Miller que tal estratégia se nomeou "prática entre vários" (pratique à plusieurs). (DI CIACCIA, 2005). Esta prática da instituição se orienta a partir das exigências do sujeito, e não pelo que cada especialidade exige. Entretanto, Miller (2003) aponta para a necessidade de haver um diálogo com outros saberes presentes no domínio institucional, tais como a medicina, especificamente a psiquiatria, o serviço social, a psicologia, o sistema judiciário, entre outros.
Figueiredo, Diego e Guerra (2007, p.126) marcam que a prática entre vários é uma "estratégia para operar com a transferência clínica com psicóticos que permanecem na instituição, por um certo tempo, em contato constante com a equipe".
Desta feita, este trabalho tem como bojo apresentar as vias do trabalho feito por muitos em uma instituição com atravessamento multidisciplinar, e discutir como essa proposta apresentada pela psicanálise contribuiu com os efeitos em um caso, atendido pelos "vários da instituição" (VIGANÓ, 1999, p. 56). Com isso, almeja-se trazer contribuições para a ampliação do debate dos dispositivos clínicos da rede de serviços psicossociais, em constante construção nas políticas de assistência social, direitos humanos e saúde pública no país, bem como a marca da tensão entre psicanálise e instituição.
A prática entre vários e suas premissas
Como assinalado, vê-se que a prática entre vários nas instituições teve seu vislumbramento ainda em Freud, tendo sido Di Ciaccia (2005) o propositor dessa estratégia clínica.
É pertinente registrar que, desde então, as instituições públicas, principalmente aquelas de atenção à saúde mental, vêm recebendo consideravelmente profissionais cujas intervenções são orientadas pela psicanálise aplicada. Entretanto, sob a configuração da prática entre vários, necessita ultrapassar as práticas psicológicas comuns e frequentes no cotidiano das instituições. Suas intervenções devem ir muito além das propostas de "psicoterapias", individuais ou em grupos, que predominaram em décadas anteriores e ainda hoje têm aderentes à sua aplicabilidade.
Seguindo esse argumento, autores como Figueiredo, Diego e Guerra (2007) apontam que a psicanálise tem, na atualidade, o desafio de superar aquelas propostas. Com a prática entre vários, possibilitar o surgimento, na instituição, do que Zenoni (2000, p. 15) denominou "uma terceira via", um lugar onde a clínica poderá se fazer operar, acolhendo o sujeito.
Abreu (2007) entende que a prática entre vários é uma clínica que aposta no sujeito e na produção de discurso, ligada à posição da equipe que pode cooperar nessa direção. Para retirar a instituição do lugar comum a todas as outras, a proposta da prática entre vários é sustentada por quatro linhas fundamentais: a parceria de cada membro da equipe, as reuniões clínicas, a função do técnico e o referencial teórico-clínico (DI CIACCIA, 2005).
Na instituição, existem saberes diversos, constituídos a partir da experiência profissional de cada membro da equipe. Porém, na prática entre vários, se institui a ausência de especialistas ou da hierarquização de especialidades (ZENONI, 2000). Desse modo, o advogado, o psicólogo, o médico, o assistente social, o analista e outros, até mesmo um estagiário, podem adotar um lugar de referência clínica, superando sua formação profissional.
É importante frisar que a equipe não se compõe somente pelos profissionais de nível superior acadêmico, mas também pelo pessoal da recepção, da segurança, do administrativo, dos serviços gerais e outros, que assumem uma posição de apoio, sendo nomeados de analisantes civilizados: ""Analisante‟ é estar em análise, ou em todo caso ter uma transferência à psicanálise como sujeito suposto saber, e "civilizado‟ que dizer regulado pela transferência". (STEVENS, 2003, p.90).
Cada membro da equipe é responsável por uma invenção rotineira dessa prática, de modo a "furar a instituição e o trabalho analítico através da construção do caso clínico que atravessa todos os pontos de vista dos especialistas" (STEVENS, 2007, p. 79). Os membros da equipe de referência assumem um mesmo nível de responsabilidade transferencial.
Viganó (1999) ensina que, como há um saber a ser extraído do paciente diretamente ligado à transferência de trabalho, é função do analista, como membro da equipe, fomentar a constituição dessa transferência na equipe.
Construir o caso clínico é colocar o paciente em trabalho, registrar seus movimentos e recolher as passagens subjetivas que contam, para que a equipe esteja pronta para escutar a sua palavra, quando ela vier. É compor a história do sujeito e de sua doença, delimitando, assim, os fatores que precipitaram a doença, buscando reconhecer os pontos mortíferos, os pontos de repetição, os tratamentos realizados, e as saídas que o próprio sujeito tem desenvolvido para lidar com seu sofrimento. A construção serve para operar o deslocamento do sujeito dentro do discurso. É necessário reativar a relação do sujeito com o Outro, de forma que essa relação possa se sustentar na realidade. (ANDRADE, 2005, p. 48).
Na segunda linha dessa prática, tem-se a marca das reuniões clínicas. Figueiredo, Diogo e Guerra (2007) apontam que essas reuniões têm como objetivo desarticular o saber a priori da equipe sobre o caso para uma questão, por meio do que o próprio sujeito vai demarcando na busca de significantes ou algum ato repetitivo, dentro do que se passa na transferência com a instituição. Buscam-se subsídios que servem para identificar certo percurso pulsional, culminando na construção do caso clínico.
As reuniões clínicas capturam a estratégia, a política e a ética. É o espaço de sustentar um discurso, de possibilitar ao sujeito ser efeito de um discurso, de resgatar a lógica do caso para alcançar o momento de concluir, onde toda equipe estará inserida numa mesma política estratégica, a seu passo, segundo seu estilo, manejos e capacidades.
O terceiro ponto concerne à função do técnico, a quem Figueiredo, Diogo e Guerra (2007, p. 124) chamam de "responsável terapêutico". Trata-se de uma função encarnada por qualquer um, mas não por um qualquer. Ou seja, existe um técnico de transferência que fará a referência profissional, pertencente à equipe clínica e que se coloca como ligação institucional do caso e faz interlocuções com os profissionais, de dentro e de fora da instituição, que participam e intervêm no caso (MEDEIROS FILHO, 2010).
Por fim, o quarto elemento da prática entre vários é a referência teórico-clínica. Ainda de acordo com Figueiredo, Diogo e Guerra (2007), alguns elementos da psicanálise lacaniana, como o sujeito e o Outro, a fala e a linguagem, o gozo e o significante, articulados ao sinthoma, devem existir para que a prática entre vários se configure.
Não se trata de que todos os membros da equipe sejam aderentes à psicanálise ou a alguma instituição psicanalítica, mas que tais premissas devem circular. Segundo Silva (2006), a elaboração teórica sobre o trabalho acontece dentro da equipe e entre várias instituições. Portanto, o saber em jogo não é construído na suposição, mas sim na exposição.
A " junta médica" como os vários de uma prática
No processo de relatos de casos na prática entre vários, é bastante comum, ou quase unânime, a existência de relatos de casos construídos sob o eixo da pratique à plusieurs com sujeitos psicóticos em hospitais psiquiátricos e mesmo em serviços substitutivos. Até porque essa prática surge com essa proposta.
O relato de caso clínico que se segue foge a essa "regra" e, de certo modo, à proposta inicial de Di Ciaccia com o autismo e a psicose. O caso em questão foi alvo de uma prática feita por muitos, o que não é regra na instituição em que foi tratado. O sujeito é uma usuária – termo utilizado pelo serviço –, cuja estrutura se apresenta como sendo uma neurose histérica,
em uma apresentação contemporânea diagnosticada como "depressão grave". Apesar do diagnóstico com que é descrito seu sofrimento, vê-se que sua posição diante do Outro condiz com o que Lacan (1969-1970/1992) denomina "posição histérica", cujo agente é o sujeito dividido marcado pela falta.
Este trabalho extrairá fragmentos do caso que ilustram um deslocamento na posição da usuária, suscitada pela equipe que se orientou de modo diverso do atendimento comumente dado à histeria. Como investigação teórica, o caso de Fátima1 vem interrogar se o trabalho entre vários em uma instituição pública ligada aos Direitos Humanos, em parceria com outras instituições, pode ter lugar efetivo nessa prática Fátima, uma mulher de 56 anos cuja estrutura histérica lhe converte (no sentido freudiano) vários problemas de saúde, é solteira, com uma filha de 36 anos, avó de dois netos e filha única de uma mãe adotiva, já falecida. Inseriu-se há quatro meses na rede de Direitos Humanos, por meio do Centro Risoleta Neves de Atendimento (CERNA/MG), órgão público estadual que atende mulheres em situação de violência doméstica e intrafamiliar, por ter sua integridade física e psicológica ameaçada pela filha, usuária de álcool e crack. Fátima comparece à Casa de Direitos Humanos, que tem em sua repartição a Delegacia Especializada em Atendimento à Mulher, com objetivo de registrar um Boletim de Ocorrência contra sua filha. Após passar por todos os procedimentos obrigatórios na delegacia, é encaminhada para atendimento psicológico no CERNA/MG. O primeiro contato com a equipe (um psicólogo, uma assistente social e uma estagiária do serviço social) foi realizado no dia agendado pela recepção do serviço, comparecendo à instituição com um semblante de sofrimento e uma postura física introspetiva. A usuária, antes de relatar sua própria história, revela que tem problemas com sua filha há 21 anos, quando a jovem saiu de casa para morar com um traficante e passou a usar álcool e outras drogas. Relata que sua filha já foi presa por tráfico de drogas, roubo e outros crimes e, atualmente, enfrenta um processo no Juizado da Infância e Juventude por maus-tratos ao filho deficiente físico. Decidiu denunciar a filha alegando estar "morrendo aos poucos" (sic), porque, além de estar com a saúde bastante debilitada, pois é cardiopata e portadora de hipertensão, problemas de visão e dificuldade de locomoção devido à diabetes avançada, é alvo de violência física, moral e psicológica, bem como vinha sendo extorquida financeiramente pela filha para comprar drogas.
1 Nome fictício.
Fátima sobrevive com a pensão deixada pela mãe, que era funcionária do Ministério da Saúde, mas, mesmo com uma aposentadoria relativamente boa, não lhe sobrava dinheiro sequer para comer, uma vez que dava boa parte dele para a filha, além de pagar alguns empréstimos contraídos por ela para ajudar a filha, pagar aluguel, ajudar a neta de 21 anos a pagar a faculdade e comprar seus remédios de rotina, os quais não conseguia receber pelo Centro de Saúde que a acompanhava. Sobre a relação de Fátima com a mãe, ela nos revela que esta a acolheu como filha ainda bebê, com poucos meses, recebendo-a das mãos de sua mãe biológica. A presença do pai é pouco relatada, pois este faleceu quando ela tinha nove anos. Enquanto a mãe possuía boa saúde, Fátima, ainda jovem, organizava festas e eventos no bairro e participava de concursos de beleza, chegando até a fazer uma foto novela. Porém, na velhice de sua mãe, Fátima passou a dedicar-se exclusivamente aos cuidados dela, até seu falecimento. Desde então, Fátima declinou-se dos cuidados com sua aparência e, segundo ela, "a vida perdeu o sentido", uma vez que cuidar de sua mãe era motivo de orgulho, como forma de retribuir o "nome" que a mãe lhe deu quando a tomou para si ainda bebê. Já sua filha não lhe era próxima por causa do uso de drogas e do relacionamento que mantinha com um homem perigoso, exceção feita pela questão financeira. Fátima sucumbiu em um quadro depressivo grave e os problemas de saúde se agravaram cada vez mais. Ademais, sua filha lhe proibia de ver os netos, por quem nutre muito carinho. Os médicos – clínico geral e cardiologista – que atendiam Fátima lhe eram muito importantes, pois eram o único "laço de afeto" (sic) que mantinha. Não tinha muitos contatos com vizinhos e com os netos. Somente com a filha, que a cada encontro lhe ofendia moralmente. Fátima comparecia mensalmente, ou sempre que necessário, às consultas médicas e cuidava de sua saúde com muita responsabilidade. Foram propostos pela equipe atendimentos individuais com o psicólogo e, sempre que necessário, com a Assistente Social. Assim, as demandas distintas poderiam ser endereças à instituição. A equipe do Serviço Social, diante da situação de vulnerabilidade em que Fátima se encontrava, providenciou alguns encaminhamentos para a Rede de Assistência Social (CRAS e CREAS) e as Varas de Defesa dos Direitos da Mulher, também solicitando a visita semanal da Patrulha de Violência Doméstica (PVD), que tem a finalidade de visitar preventivamente famílias que possuem situação de violência doméstica. Vale ressaltar que ela já havia aceitado o pedido de Medida Protetiva (Lei Maria da Penha, nº 11.340/2006) na ocasião de seu comparecimento à delegacia.
Como psicólogo da equipe que atuaria no caso de Fátima, propus-lhe que voltasse para mais atendimentos e assim ela o fez, aderindo bem ao tratamento. A acolhida que a equipe lhe proporcionou foi fundamental para que se estabelecesse uma transferência com a instituição, o que lhe fará mudar de posição subjetivamente em relação à filha de maneira significativa. Nos primeiros atendimentos da psicologia, Fátima queixava-se de sua solidão, de falta de carinho, de razões para viver e de sua aparência física, principalmente pela ausência de vários dentes. Recorria sempre às lembranças que tinha da mãe. Dizia que não queria mais tomar os remédios, mas mesmo assim nunca deixava de tomá-los e nem de ir aos médicos, pois estes lhe eram "muito especiais" (sic). Após alguns atendimentos, foi possível perceber um alívio no discurso de Fátima, mesmo ainda acompanhado por seu semblante de sofrimento, que também se abrandou um pouco. Tal alívio foi demonstrado em um dos atendimentos, quando se referiu ao fato de que a "instituição está me ouvindo e é bom vir aqui toda semana" (sic). Acrescentou que gostava quando tinha que ir ao médico clínico geral, pois ele lhe ouvia e lhe dava atenção, mesmo que muito brevemente (aproximadamente 15 minutos, segundo o relato do próprio médico). Os procedimentos feitos pelos serviços Social e Jurídico foram tendo sucesso. Fátima conseguiu algumas cestas básicas no CREAS, até que se estabilizasse financeiramente; conseguiu a medida protetiva, pela qual ficou decretado que a filha não poderia se aproximar e muito menos se comunicar com ela, o que propiciou um efeito de lei na filha. Porém, estava ainda muito apreensiva, pois se aproximava o dia de receber sua aposentadoria e, costumeiramente, sua filha lhe procurava nesse dia, fazendo ameaças e exigindo seu salário. Fátima é uma boa leitora; estudiosa, estava completando o ensino fundamental em uma escola próxima à sua residência.
Sabia o nome de todas as suas doenças e como tratá-las, pois se mostrava atenta às recomendações médicas. Porém, tudo isso ela havia abandonado nos últimos tempos, antes de comparecer à instituição, pelos conflitos com a filha e por causa da depressão. Após algumas intervenções, Fátima chegou a algumas conclusões pontuais. Uma delas foi que não era necessário ir receber o pagamento no mesmo dia de sempre, já que a filha lhe esperava na porta do banco. Então, passou a ir ao banco em dias variados, para que a filha não lhe encontrasse. Deixou de atender aos telefonemas da mesma e não mais abria o portão do prédio quando a filha lhe chamava. E quando a filha apresentava resistência, Fátima acionava a polícia. Com essa mudança na ordem prática, por parte de Fátima, não sem acompanhada de um deslocamento de sua posição subjetiva frente à maternidade, sua filha passou a lhe procurar com menor frequência e sua neta passou a visitá-la sempre que possível, mesmo contrariando a mãe. A partir desse momento, Fátima passou a relatar, em cada atendimento, uma melhora significativa.
Nos atendimentos individuais da psicologia que sucederam, Fátima trouxe em seu discurso algumas lembranças de quando era "jovem e bonita" (sic), época em que era vaidosa com os cuidados da beleza. Levou em um dos atendimentos alguns recortes de jornais e revistas da época em que iniciava uma carreira de atriz e modelo. Também, um recorte de jornal muito especial para ela, onde sua mãe era notícia, por ser enfermeira de um religioso notável da cidade onde residiam, na década de 70. E revelou que remexer naqueles arquivos lhe causou uma emoção muito forte, porque, além de se deparar com seu passado, o mês corrente estava sendo muito difícil, pois era o mês em que seus pais faleceram.
As intervenções que seguiram, a partir da construção do caso clínico, partiam da premissa básica da psicanálise de que era necessário escrever com Fátima sua história e, ao mesmo tempo, acolhê-la. A usuária passou a falar do vazio que sentia ao se lembrar da filha, perguntando ao psicólogo se seria normal. Dizia não sentir nem amor e nem ódio, mas um completo vazio, que a fazia não querer estar com a filha. Sobre esse vazio, encontra-se em Freud (1914/1996) nos estudos sobre o narcisismo, a referência sobre o amor e o ódio como duas faces da mesma moeda, sendo a indiferença sua oposição. Essa citação é importante para referir teoricamente ao que se passou com essa mãe diante do deslocamento de sua posição materna em relação à filha que a toma como objeto.
Relembra de quando a filha foi buscá-la em uma cidade do interior de Minas Gerais, onde estava residindo para tentar reconstruir sua rotina após o falecimento de sua mãe, com a promessa de morarem juntas, pois havia mudado. Mas, logo quando voltou, as ofensas e brigas recomeçaram. Fátima se culpava por ter abandonado aquela rotina que começava em outra cidade, para viver com a filha.
A questão com a aparência lhe era pontual e causava um grande incômodo o fato de não ter dentes. Em um atendimento ela fala de sua vontade de colocar dentes, mas indica também seu "medo de dentista" (sic) e relembra um trauma de infância. Fala sobre esse trauma durante todo o atendimento, como forma de elaboração e repetição. Emociona-se ao recordar que uma mulher de quem foi vizinha, há muitos anos atrás, não lhe reconheceu em um encontro que tiveram, justificado pela aparência decadente. Esse encontro teve um efeito importante para Fátima.
Estava decidida a mudar, esquecer a filha e tentar recomeçar sua vida. Sua filha já não lhe atormentava mais havia um bom tempo, desde que a medida protetiva começou a valer.
Em um determinado momento, onde tinha atendimento marcado, ligou para a instituição e pediu para falar com o psicólogo ou com a assistente social ou com a estagiária. Informou que não poderia comparecer porque estava internada e remarcou novo atendimento para duas semanas após.
No dia marcado, Fátima compareceu ao atendimento psicológico com os cabelos pintados, unhas feitas, bem vestida e, envergonhadamente, sorridente. Foi-lhe pontuada essa mudança física e ela, bastante emocionada por tudo que estava acontecendo de novo e bom em sua vida, passou a relatar que foi levada ao hospital após descobrir que a filha havia realizado uma união homoafetiva. Ao se perceber sozinha no corredor do hospital, Fátima diz que, a partir daquele momento, sua vida tomaria outro rumo e que desejava voltar a ser aquela mulher forte e bonita de antes.
Indica que o Centro de Saúde lhe havia comunicado a possibilidade de implantar os dentes. Também comenta que seus exames médicos estavam muito bons e, por isso, o médico clínico geral havia diminuído várias dosagens medicamentosas. O cardiologista disse que o coração estava bem, dentro da medida possível. Estava dormindo bem à noite e havia engordado alguns quilos. Retomou a escola, mesmo com dificuldades no aprendizado. Creditava toda essa mudança ao trabalho da "junta médica" (sic) que a acolhia. Ela inclui nesta "junta" o cardiologista, o clínico geral, a assistente social, a estagiária e o psicólogo.
Atualmente, Fátima não tem contato com a filha, mas a neta a tem visitado com frequência. Retomou suas atividades escolares, está em processo de implantação dentária, controla sempre sua diabetes, está realizando exames de vista e tem sido frequente aos atendimentos, tanto com o psicólogo, quanto com o assistente social. Tem construído alternativas de laço com o social e se "fortalecendo para o que a vida ainda me reservará" (sic). Fátima sabe que não ficará por muito tempo na instituição, pois a violência já não é mais presente em sua vida. Tem trabalhado esse desligamento se lançando para outros espaços institucionais de lazer e sociabilidade em sua comunidade.
As quatro premissas da prática entre vários: o olhar sobre o caso
Essa prática entre vários no CERNA/MG, com a equipe multidisciplinar da saúde, precursora de mudanças de ordem prática e subjetiva de Fátima, só foi possível porque a usuária ofereceu um lugar de saber aos vários que a acolheram, nomeando-os de "junta médica".
O objetivo maior deste trabalho é o de verificar como o caso foi construído e embasado pela prática entre vários, atravessada pela intervenção multidisciplinar da equipe
de saúde. É claro que Fátima recorda, repete e elabora (FREUD, 1914a /1990) sobre o fato de ser filha adotiva e a relação com sua mãe e com sua filha, relembra questões de sua infância, traz seus medos, comete atos falhos, enfim, simula e converte como uma "boa histérica". Todos esses itens recebem as devidas intervenções possíveis em cada comparecimento à instituição.
Com Zenoni (2005, p. 15), percebe-se que a instituição permitiu, neste caso, uma "terceira via" para Fátima, onde a clínica se fez operar e o sujeito se fez acolher. É nesse sentido que o autor assinala duas das funções da instituição: a de acolher e a de tratar.
A função de acolher responde a uma necessidade social, que vai além das demandas recebidas por analistas nos settings analíticos. Esse é um lugar próprio à psicanálise: "o lugar de acolher o impossível de suportar" (MATTOS, 2003, p. 55). Quanto à função de tratamento, o saber da psicanálise se compõe em um outro olhar sobre o sujeito, uma clínica feita por muitos, uma prática entre vários.
O que se pôde perceber no discurso de Fátima é que ela se coloca no lugar de "cuidadora", inclusive de si, ao tratar de sua saúde com bastante zelo, como também da mãe e da filha. Porém, este último cuidado se fez impossível porque estava sendo incapacitada pelas violências cometidas pela filha.
O trabalho dos "vários" na instituição foi ao encontro do acolhimento dessa mãe, que precisava fazer um "laço de dois" (VIGANÓ, 1999, p. 46) como fizera com a mãe durante toda sua vida. Assim, o objetivo foi intervir na relação que ela tinha com o Outro e em seu modo de gozo, quando se colocava na posição de alguém frágil, possibilitando alguma mudança subjetiva. Tomando a prática entre vários para a construção do caso relatado, reconhecemos que Fátima era um caso que tendia a se agravar em um quadro depressivo e necessitou do suporte da convivência para além das consultas médico-psicoterápicas. O que Fátima demandava era fazer laços com os quais pudesse manter algum tipo de afeto e cuidado. A construção do caso na equipe seguiu essa direção. Nesse sentido, a equipe foi fundamental na virada do caso, uma vez que a proposta que se pautou foi que se pudesse articular uma estratégia por meio da transferência de trabalho, para então proceder ao encaminhamento/orientação do caso e "fazer caminhar o coletivo não-todo da equipe, sustentando um certo vazio de saber" (FIGUEIREDO, GUERRA, DIOGO, 2007, p. 138).
As reuniões aconteciam sempre que necessário, quando Fátima levava alguma questão, nos atendimentos com o psicólogo ou com a assistente social. Tomou-se essas reuniões na modalidade de "conversações clínicas" (MEDEIROS FILHO, 2010).
Se todo caso é "sempre, de uma certa forma, um "caso de urgência‟" (LAURENT, 2003, p. 74), a conversação clínica é um recurso de construção mais adaptado ao tempo da urgência. Ele não impede um desenvolvimento, posterior ou simultâneo, na forma da redação, mas, no momento da pressa em que se desenrola uma catástrofe subjetiva, a conversação clínica permitiria aos vários praticantes responder de forma mais imediata, adequada e precisa. (MEDEIROS FILHO, 2010, p. 2). A conversação clínica trata, portanto, de adaptar a cura ao caso, de retificar a posição subjetiva, e isso ficou claro nessas conversações para toda equipe, um "método implacável de comentário dos significantes" (LACAN, 1959-1960/1988, p.305).
A direção da construção do caso entre vários deve reservar-se a não querer o bem. Fazer o bem não sem o consentimento do sujeito. Na prática entre vários é inevitável certo afastamento da ética do bem-estar, de querer o bem do outro, segundo as convenções. Foram feitos movimentos de recolher as passagens subjetivas que Fátima abria em sua história de vida, e todos deveriam estar atentos para escutar sua palavra, quando esta aparecia.
Nesse sentido, quando Fátima se colocava em uma posição fragilizada, as intervenções seguiam deixando um mal-estar ali mesmo. Por vezes, também quando se vitimizava diante de toda sua situação, era preciso uma intervenção retificadora, pois, como disse Lacan (1966/1957, p. 859) em A ciência e a verdade, "por nossa posição de sujeito somos sempre responsáveis". Assim, construir o caso clínico de Fátima foi colocá-la em trabalho e registrar sua evolução. Houve uma atenção especial ao lidar com a "carência afetiva" de Fátima, que, por vezes, apresentava nos atendimentos, para não adentrar na sedução do jogo histérico. Com Medeiros Filho (2010), percebeu-se que a intenção de fazer o bem e aceitar a sedução pode impedir o sujeito precisamente do mal-estar imprescindível. Foi preciso o desejo do analista, encarnado pelo psicólogo, para fazer a suposição de saber girar em torno do discurso da psicanálise no meio da equipe, adotando a construção do caso como círculo de trabalho compartilhado.
"Este saber recorta a todos, até mesmo os que não têm diplomas superiores" (ABREU, 2007). A função terapêutica foi exercitada também pelos outros sem diplomas na instituição, quando, antes dos atendimentos, Fátima conversava com os funcionários do serviço.
Nesse caso, o psicólogo estava na função de técnico de transferência e se colocava como interlocutor também com a equipe médica que acompanhava Fátima. O trabalho
multidisciplinar entre a equipe do CERNA/MG e os médicos que acompanhavam a usuária, foi muito mais que uma clínica multidisciplinar, interdisciplinar e até transdisciplinar. O funcionamento das relações entre as partes não se dava pelo saber de cada parte, mas pelo saber construído a partir do que Fátima apresentava. Em um determinado momento, quando ela começava a sinalizar uma melhora, uma dos médicos direcionou à instituição um progresso significativo nos exames de Fátima, e se referiu ao trabalho feito pelos vários como "notável".
Interessante observar que, quando Fátima entrava em contato com a instituição, fosse para contar alguma novidade ou passar alguma informação – como fez várias vezes –, ela solicitava falar com qualquer um da equipe na instituição. Ou seja, não havia um lugar, havia lugares. Já a construção do caso clínico implica em compor a história do sujeito, partindo do princípio de que a equipe que o acompanha nada sabe a seu respeito. O lugar que cada técnico ocupa na relação com o paciente é interrogado pela própria equipe. A decisão de uma condução não é tomada pela maioria; não se trata de uma decisão democrática; a autoridade clínica passa a ser o saber do paciente – este é o saber focalizado na construção do caso clínico. (ANDRADE, 2005, p. 125)
O referencial teórico que permeou o caso e as conversações foi a psicanálise de orientação lacaniana, em conjunto com algumas elaborações teóricas da assistência social. Justificaram-se as conversações pelos fundamentos da psicanálise, marcando a necessidade do encontro com a singularidade do sujeito. "Construir o caso clínico era também construir a teoria" (VIGANÒ, 1999, p. 56).
A psicanálise é um dispositivo clínico importante nesse campo, pois trabalha fundamentalmente a partir de uma determinada concepção de sujeito e de sua palavra, oferecendo novas possibilidades de intervenção e uma abordagem que vai além de intervenções pedagógicas adaptativas ou terapêuticas paliativas. (FIGUEIREDO; DIOGO E GUERRA, 2007, p.145) A todo momento evitava-se algum tipo de abordagem universal, como cura do sintoma ou práticas comuns às instituições. A proposta da intervenção retificadora também permeou o referencial teórico-clínico do caso e de algum modo, foi fundamental para seus desdobramentos entre os vários com o sujeito.
Considerações Finais
É preciso a adesão do sujeito para haver a tentativa de resgate do seu desejo, caso contrário, sem sujeito não haverá psicanálise, não haverá mudança e muito menos não haverá instituição. Laurent (2013) mostra que a empreitada da psicanálise é a de marcar a barra do
sujeito, reintroduzi-lo no campo do seu desejo e manejá-lo de um modo oposto ao da ciência, enquanto sujeito do inconsciente e de linguagem. Ao invés de nos debruçarmos sobre os elementos que marcam a distância entre psicanálise e instituição, confluindo para a ideia de psicanálise ou instituição, este trabalho propõe que se realize um exercício de interpolação entre psicanálise e instituição. Dessa forma, propõe a perspectiva de uma diferença que não se alinha com a exclusão, mas com a operação sobre ela, tal qual a clínica da atualidade nos convoca.
A partir daí, se inaugura no discurso de Fátima um sentido para ela mesma, o sentido de reencontrar um lugar discernível para o que é sem sentido em sua história pulsional, em sua vida. É importante demarcar que a virada do caso aconteceu por volta de quatro meses de atendimento e esse foi o tempo do paciente, tempo norteado por uma ausência de resistência da equipe na desconstrução de um saber. (VIGANÓ, 1999). O trabalho da "junta médica", nesse caso, pôde (re)estabelecer com Fátima algo do laço social. Se a psicanálise trata sobre uma teoria do laço social, esta é a tarefa dos vários, a tarefa da psicanálise na instituição.
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Recebido em: 26 de setembro de 2014
Aceito em: 30 de outubro de 2014
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